Dị ứng thuốc và cách xử lý

Biểu hiện lâm sàng của dị ứng thuốc

Phân loại dị ứng thuốc theo lâm sàng:

Các phản ứng dị ứng nhanh: xảy ra trong vòng 1 giờ sau lần dùng thuốc cuối cùng, biểu hiện lâm sàng là mày đay, phù mạch, VMDƯ, co thắt phế quản
Các phản ứng dị ứng muộn xảy ra hơn 1 giờ sau lần dùng thuốc cuối cùng cùng. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là ban dạng dát sẩn, mày đay, phù mạch, hồng ban nhiễm sắc dạng cố định, hồng ban đa dạng, đỏ da toàn thân, viêm da bong vảy, hội chứng AGEP, DRESS, hội chứng Stevens-Johnson và hội chứng hoại tử tiêu thượng bì nhiễm độc (hội chứng Lyell).
 Các biểu hiện lâm sàng thường gặp của dị ứng thuốc

• Toàn thân :   Sốc phản vệ, sốt, viêm mạch, sưng hạch, bệnh huyết thanh…
• Da :   Mày đay, phù mạch, sẩn ngứa, viêm da tiếp xúc, mẫn cảm ánh sáng, đỏ da toàn thân, hồng ban nhiễm sắc cố định, hội chứng Stevens-Johnson, Lyell.
• Phổi:  Khó thở, viêm phế nang
• Gan : Viêm gan, tổn thương tế bào gan
• Tim :  Viêm cơ tim
• Thận : Viêm cầu thận, hội chứng thận hư
• Máu :  Ban xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết, giảm bạch cầu trung tính.

Một số hội chứng dị ứng thuốc

Sốc phản vệ

Nhiều loại thuốc có thể gây Sốc phản vệ, thường gặp là kháng sinh, huyết thanh, NSAID, thuốc gây tê gây mê…
Sốc phản vệ là tai biến dị ứng nghiêm trọng nhất, dễ gây tử Biểu hiện lâm sàng của Sốc phản vệ thường đột ngột sau khi dùng thuốc từ vài giây đến 20-30 phút, đạt đỉnh cao khoảng 1 giờ, khởi đầu bằng cảm giác lạ thường (bồn chồn, hoảng hốt, sợ chết…). Sau đó là sự xuất hiện đột ngột các triệu chứng ở một hoặc nhiều cơ quan như tim mạch, hô hấp, tiêu hoá, da…với những biểu hiện: mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt hoặc không đo được; nghẹt thở, tác thở; mày đay, ngứa toàn thân; đau quặn bụng, ỉa đái không tự chủ và có thể tử vong sau ít phút.

Phù mạch dị ứng (phù Quincke)

Các nguyên nhân thường gặp là kháng sinh, huyết thanh, ..
Thuật ngữ phù Quincke hiện nay ít dùng, phù mạch dị ứng thường xuất hiện nhanh sau khi dùng thuốc vài phút, vài giờ hoặc hàng ngày. Biểu hiện ở da và tổ chức dưới da của người bệnh có từng đám sưng nề, đường kính từ 2 – 10cm, thường xuất hiện ở những vùng da có tổ chức lỏng lẻo: môi, cổ, quanh mắt, bụng, bộ phận sinh dục… Nếu phù mạch ở gần mắt, làm mắt híp lại, ở môi làm môi sưng to biến dạng, màu sắc của phù mạch bình thường hoặc hồng nhạt, đôi khi phối hợp với mày đay. Trường hợp phù mạch ở họng, thanh quản, người bệnh có thể nghẹt thở; ở ruột, dạ dầy, gây nôn, buồn nôn, đau quặn bụng; ở não, gây đau đầu, lồi mắt, động kinh; ở tử cung gây đau bụng, ra máu âm đạo giống doạ sẩy thai ở phụ nữ có thai…                                               

Chứng mất bạch cầu hạt

Thường gây ra do các thuốc sulfamid, penicillin liều cao, streptomycin, chloramphenicol, pyramidon, analgin, thuốc kháng giáp trạng tổng hợp..
Bệnh cảnh lâm sàng điển hình: sốt cao đột ngột, sức khoẻ giảm sút nhanh, loét hoại tử niêm mạc mắt, miệng, họng, cơ quan sinh dục; viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch, nhiễm khuẩn huyết, dễ dẫn tới tử vong
Bệnh huyết thanh

Chủ yếu gây ra do tiêm huyết thanh hoặc các protein dị thể như ACTH, insulin…hoặc một số loại thuốc như sulfamid, penicillin, thuốc chống lao (PAS, isoniazid, streptomycin), griseofulvin, phenylbutazon, bacbituric và tetracyclin (oxytetracyclin).
Bệnh xuất hiện từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 14 sau khi dùng thuốc, người bệnh mệt mỏi, mất ngủ, buồn nôn, mày đay, đau khớp, sưng nhiều hạch, sốt cao 38 – 39 độ C, gan Nếu phát hiện kịp thời, ngừng ngay thuốc, các triệu chứng trên sẽ mất dần.
Viêm da dị ứng tiếp xúc

Viêm da dị ứng tiếp xúc thường do thuốc và hoá chất gây ra chủ yếu là thuốc bôi và mỹ phẩm
Viêm da dị ứng tiếp xúc thực chất là chàm (eczema), thương tổn cơ bản là mụn nước kèm theo có ngứa và tiến triển qua nhiều giai đoạ Bệnh thường xảy ra ít giờ sau tiếp xúc với thuốc, biểu hiện ngứa dữ dội, nổi ban đỏ, mụn nước, phù nề ở chỗ tiếp xúc với thuốc.
Đỏ da toàn thân

Thường gây ra do các thuốc như penicillin, ampicillin, streptomycin, sulfamid, chloramphenicol, tetracyclin, các thuốc an thần, ..
Đỏ da toàn thân là tình trạng đỏ da diện rộng trên ≥ 90% diện tích cơ thể hoặc toàn thân như tôm luộc, gồm 2 giai đoạn: đỏ da và bong vẩy trắ Bệnh xuất hiện 2-3 ngày, trung bình 6-7 ngày, đôi khi 2-3 tuần lễ sau khi dùng thuốc. Người bệnh ngứa khắp người, sốt cao, rối loạn tiêu hoá, nổi ban và tiến triển thành đỏ da toàn thân, trên da có vẩy trắng, kích thước không đều, các kẽ tay kẽ chân nứt chảy nước vàng, đôi khi bội nhiễm có mủ.
Hồng ban nút

Thường gây ra do các thuốc penicillin, ampicillin, ..
Hồng ban nút hay xuất hiện sau dùng thuốc 2 – 3 ngày, biểu hiện sốt cao, đau mỏi toàn thân, xuất hiện nhiều nút to nhỏ nổi lên mặt da, nhẵn đỏ, ấn đau, vị trí ở giữa trung bì và hạ bì, tập trung nhiều ở mặt duỗi của các chi, đôi khi xuất hiện trên thân mình và ở mặt, lui dần sau một vài tuần, chuyển màu giống ban xuất huyết
Hồng ban nhiễm sắc cố định

Thường gây ra do tetracyclin, aspirin, phenylbutazol, ..
Bệnh xuất hiện vài giờ hoặc vài ngày sau khi dùng thuốc. Người bệnh sốt nhẹ, mệt mỏi, trên da xuất hiện nhiều ban màu sẫm ở tứ chi, thân mình, môi và sẽ xuất hiện ở chính vị trí đó nếu những lần sau lại dùng thuốc đó.

                                                                                                       
Ban dạng mụn mủ cấp tính

Có thể gây ra do các thuốc sulfamid, terbinafin, quinolon, hydroxychloroquin, diltiazem, pristinamycin, ampicillin, amoxicillin…
AGEP là thể dị ứng hiếm gặp (~ 1:100 000 người bệnh điều trị), 90% gây ra do thuố Dấu hiệu lâm sàng quan trọng là sự xuất hiện nhanh của rất nhiều mụn mủ vô khuẩn rải rác trên da, thường 3 đến 5 ngày sau dùng thuốc. Người bệnh có biểu hiện sốt, tăng bạch cầu trong máu, đôi khi có tăng bạch cầu ái toan, nhưng không tổn thương các niêm mạc.
Phản ứng dị ứng thuốc toàn thể có tăng bạch cầu ái toan (DRESS hoặc DiHS)

Thường gây ra do sulfamid, phenobarbital, sulfasalazin, carbamazepin, phenytoin, dapson, allopurinol, diltiazem, oxicam, NSAIDs, Atenolol, muối vàng, azathioprin, isoniazid, captopril, ethambutol, ..
Là một thể dị ứng thuốc nặng, có tỉ lệ tử vong Biểu hiện lâm sàng  với các triệu chứng: mệt mỏi, sốt cao 39- 40 độ C và tổn thương nội tạng  thường xuất hiện 1 đến 8 tuần sau khi tiếp xúc với thuốc.
Khoảng 50% người bệnh có biểu hiện viêm gan, 30% người bệnh tăng BC ái toan, 10% viêm thận và khoảng 10% viêm phổi, đôi khi có rụng tóc.

Hồng ban đa dạng

Thường gây ra do các thuốc sulfamid, antipirin, tetracyclin, ..
Biểu hiện với hội chứng nổi ban đỏ, sẩn, mụn nước, bọng nước, thường có ban hình bia bắn, tiến triển cấp tính. Bệnh bắt đầu một vài ngày sau khi dùng thuốc, sốt nhẹ, mệt mỏi, đau khớp, sau 2 -3 ngày xuất hiện ban sẩn, có thể có mụn nước và bọng nước nếu là “thể hoàn toàn trên da”. “Thể cấp tính” khi người bệnh sốt cao, rét run, đau lưng, đau khớp, phát ban có bọng nước tập trung thành từng đám, sau lan ra toàn thân, niêm mạc, miệng.
Hội chứng Stevens – Johnson

Nguyên nhân thường gặp là penicillin, streptomycin, tetracyclin, sulfamid chậm, thuốc chống co giật, thuốc an thần, NSAIDs…
Đặc trưng của hội chứng này là loét các hốc tự nhiên (số lượng thường trên 2 hốc, hay gặp ở mắt và miệng) và có nhiều dạng tổn thương da thường là bọng nước, diện tích da tổn thương < 10% diện tích da cơ thể.. Sau khi dùng thuốc vài giờ đến hàng tuần, người bệnh thấy mệt mỏi, ngứa khắp người, có cảm giác nóng ran, sốt cao, nổi ban đỏ, bọng nước trên da, các hốc tự nhiên (mắt, miệng, họng, bộ phận sinh dục) dẫn tới viêm loét, hoại tử niêm mạc các hốc này, có thể kèm theo tổn thương gan thận, thể nặng có thể gây tử vong
Hội chứng Lyell – Hội chứng hoại tử tiêu thượng bì nhiễm độc

Thường gây ra do sulfamid chậm, penicillin, ampicillin, streptomycin, tetracyclin, analgin, phenacetin, thuốc chống động kinh, thuốc đông dượ..
Là tình trạng nhiễm độc hoại tử da nghiêm trọng nhất, đặc trưng bởi dấu hiệu Nikolski dương tính (dễ tuột da), tỷ lệ tử vong cao. Bệnh diễn biến vài giờ đến vài tuần sau khi dùng thuốc, người bệnh cảm thấy mệt mỏi, bàng hoàng, mất ngủ, sốt cao, trên da xuất hiện các mảng đỏ, đôi khi có các chấm xuất huyết, vài ngày sau, có khi sớm hơn, lớp thượng bì tách khỏi da, khẽ động tới là trợt ra từng mảng (dấu hiệu Nikolski dương tính). Diện tích da tổn thương > 30% diện tích da cơ thể. Cùng với tổn thương da có thể viêm gan, thận, tình trạng người bệnh thường rất nặng, nhanh dẫn tới tử vong.

Điều trị dị ứng thuốc

Điều trị Sốc phản vệ: Nguyên tắc: Khẩn cấp, tại chỗ, dùng ngay adrenali

Xử trí cấp cứu ban đầu: thực hiện đồng thời, linh hoạt các bước sau:

• Ngừng ngay tiếp xúc với dị nguyên: theo mọi đường vào cơ thể.
• Dùng ngay adrenalin: adrenalin là thuốc quan trọng nhất không có chống chỉ định tuyệt đối trong cấp cứu Sốc phản vệ.
• Liều adrenalin khởi đầu: dung dịch adrenalin 1/1.000, ống 1mg/1ml, tiêm bắp ở mặt trước bên đùi: 0,5 – 1 ml ở người lớn, 0,01 ml/kg, tối đa
• không quá 0,3 ml /lần ở trẻ em. Tiêm nhắc lại sau mỗi 5-15 phút/lần (có thể sớm hơn 5 phút nếu cần), cho đến khi huyết áp trở lại bình thường (Huyết áp tâm thu > 90 mmHg ở trẻ em lớn hơn 12 tuổi và người lớn; > 70 mmHg +(2 x tuổi) ở trẻ em 1 – 12 tuổi; > 70 mmHg ở trẻ em 1  -12 tháng tuổi).
• Đặt người bệnh nằm ngửa, đầu thấp, chân cao.
• Thở ôxy 6-8 lít/phút cho người lớn, 1-5 lit/phút cho trẻ em
• Thiết lập ngay đường truyền tĩnh mạch riêng: Dung dịch truyền tốt nhất trong cấp cứu Sốc phản vệ là Natriclorua 0,9%, truyền 1-2 lít ở người lớn, 500 ml ở trẻ em trong 1 giờ đầu.
• Gọi hỗ trợ của đồng nghiệp hoặc các chuyên khoa Cấp cứu, Hồi sức tích cực (nếu cần).

Một số biện pháp phòng, hạn chế Sốc phản vệ và dị ứng thuốc

Chống sốc phản vệ:

1. Hộp thuốc chống Sốc phản vệ phải đảm bảo có sẵn tại các phòng khám, buồng điều trị, xe tiêm và mọi nơi có dùng thuốc.
2. Thầy thuốc, y tá (điều dưỡng), nữ hộ sinh cần nắm vững kiến thức và thực hành cấp cứu Sốc phản vệ theo phác đồ.
3. Phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng thuốc và tiền sử dị ứng của người bệnh trước khi kê đơn hoặc dùng thuốc (ghi vào bệnh án hoặc sổ khám).
4. Chỉ định đường dùng thuốc phù hợp nhất, chỉ dùng đường tiêm khi không có thuốc hoặc người bệnh không thể dùng thuốc đường khác.
5. Trường hợp đặc biệt cần dùng lại các thuốc đã gây dị ứng mà không
có thuốc thay thế thì cần hội chẩn chuyên khoa Dị ứng để tiến hành giảm mẫn cảm nhanh.
6. Thầy thuốc phải cấp cho người bệnh thẻ theo dõi khi đã xác định được thuốc hay dị nguyên gây dị ứng, nhắc nhở người bệnh mang theo thẻ này mỗi khi đi khám, chữa bệnh.
7. Cần tiến hành test da trước khi tiêm thuốc, vắc xin nếu người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc, cơ địa dị ứng, nguy cơ mẫn cảm chéo… việc thử test da phải theo đúng quy định kỹ thuật, phải có sẵn các phương tiện cấp cứu Sốc phản vệ. Nếu kết quả test da (lẩy da hoặc trong da) dương tính thì lựa chọn thuốc thay thế.
8. Người bệnh có tiền sử Sốc phản vệ cần được trang bị kiến thức dự phòng Sốc phản vệ và cách sử dụng bơm tiêm adrenalin tự động định liều nếu có.
9. Đối với thuốc cản quang có thể dự phòng bằng glucocorticoid và kháng histamin.

Dị ứng thuốc chung các trường hợp:

Với người bệnh:

• Không tự điều trị, chỉ dùng thuốc theo đơn của thầy thuốc
• Không dùng thuốc theo mách bảo của người khác, không dùng đơn thuốc của người khác hoặc đưa đơn thuốc của mình cho người khác sử dụng
• Không dùng thuốc mất nhãn, chuyển màu, có vật lạ, kết tủa trong ống thuốc, quá thời hạn sử dụ..
• Tránh mua thuốc ở những nơi không đáng tin cậy
• Phải đọc kỹ tờ hướng dẫn sử dụng trước khi dùng thuốc, phải giữ hướng dẫn sử dụng vì có khi phải đọc lại nhiều lần
• Để thuốc xa tầm tay, tầm nhìn của trẻ em và người quá cao tuổi
• Thận trọng dùng thuốc khi đang có thai, cho con bú và trạng thái bệnh lý khác, thông báo những vấn đề này cho thầy thuốc trước khi kê đơn.
• Khi có những dấu hiệu bất thường sau khi dùng thuốc: sốt, mệt mỏi khác thường, choáng váng, chóng mặt, buồn nôn, mẩn ngứa trên ..cần đến ngay thầy thuốc, bệnh viện hoặc các cơ sở y tế gần nhất để được khám, điều trị.
• Cần mang theo thẻ theo dõi dị ứng thuốc hoặc nếu có thể đeo vòng cảnh báo dị ứng thuốc

Với thầy thuốc và dược sỹ

• Chỉ dùng thuốc cho người bệnh khi cần thiết
• Dùng thuốc đúng người, đúng bệnh
• Cân nhắc trước khi cho một loại thuốc có nguy cơ cao gây ra những tác dụng không mong muốn
• Không điều trị bao vây.
• Có kiến thức về an toàn thuốc và có hiểu biết về những tai biến do thuốc
• Phải khai thác tiền sử dị ứng trước khi kê đơn.
• Hướng dẫn chu đáo người bệnh nhận biết tai biến do thuốc, cách dùng thuốc và bảo quản thuốc mỗi khi kê đơn hoặc cấp phát thuốc.

Với người quản lý

• Giáo dục cho người dân sử dụng thuốc an toàn hợp lý.
• Quản lý tốt các nguồn xuất, nhập khẩu thuốc
• Quản lý chặt chẽ các cơ sở sản xuất thuốc
• Giúp các thầy thuốc và dược sỹ cập nhật nhanh chóng thông tin về những tai biến do thuốc